Conduta frente aos Eventos Adversos

Em  casos  de  quaisquer  eventos,  os  profissionais responsáveis  pela  vacinação devem  estar  preparados  para  orientar  adequadamente  os indivíduos vacinados sobre as condutas necessárias.

O que fazer com o cliente que apresenta um evento adverso pós-vacinação?

  • Proceder à NOTIFICAÇÃO do caso.
  • Tranquilizar e orientar o cliente, no sentido de que o caso será acompanhado pelo serviço de saúde, até a alta do paciente, e que os eventos adversos são, em geral, de evolução benigna.
  • O cliente deverá ser encaminhado, se necessário, para tratamento específico do evento adverso apresentado, em ambulatório ou unidade de saúde de maior nível de complexidade.
  • Quando necessário, para a complementação do esquema vacinal com imunobiológicos especiais, a vacinação deve ser feita sob orientação de profissional de nível superior, enfermeira ou médico, e solicitada ao Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE).

O CRIE tem a função de orientar e avaliar o cliente que apresentar um evento adverso grave pós-vacinação, investigando e estabelecendo a conduta quanto ao prosseguimento do esquema vacinal.

 Eventos adversos que devem ser notificados e investigados  

 

investigação

  •  TODOS os eventos adversos, principalmente os graves (EAG);
  • Rumores;
  • Morte súbita inesperada;
  • Eventos que afetem a grupos de pessoas;
  • Erros programáticos. Os erros programáticos (operacionais) devem ser detectados e NOTIFICADOS já que são um indicador do bom funcionamento dos programas de imunizações. 

 erros programaticos

O objetivo da INVESTIGAÇÃO é afastar causas coincidentes indevidamente atribuídas às vacinas, esclarecer diagnóstico, possibilitando a adoção de condutas adequadas.

DESCRIÇÃO E CONDUTA FRENTE A ALGUNS EVENTOS ADVERSOS COMUNS A VÁRIOS IMUNOBIOLÓGICOS

As vacinas estão entre os produtos de maior segurança de uso. Entretanto, é possível que ocorram reações até mesmo graves com a sua utilização. No que se refere à utilização de imunização passiva, os eventos adversos são muito mais frequentes após a aplicação de produtos de origem não humana (soros preparados em equinos).

A orientação disponibilizada destina-se aos serviços de rotina de imunização, com os seus recursos habituais. Não é orientação impositiva, devendo ser adaptada às circunstâncias operacionais e à experiência e treinamento de cada grupo.

MANIFESTAÇÕES LOCAIS

Podem ocorrer após a aplicação de qualquer vacina. Os casos de abscesso geralmente encontram-se associados com infecção secundária e erros na técnica de aplicação.

Estas reações são consequência da introdução da agulha e do conteúdo vacinal no tecido muscular. A hiperestesia se produz pela irritação dos terminais nervosos locais. O eritema se deve à vasodilatação reativa, que favorece a absorção. O prurido e as pápulas urticariformes são consequências da liberação de histamina, serotonina e outras substâncias vasoativas. O enfartamento ganglionar revela a atividade das células retículo endoteliais e dos macrófagos para eliminar os restos da vacina. 

Perna esquerda com hiperemia e edema acentuado

Perna esquerda com hiperemia e edema acentuado

Notificação e investigação

Notificar e investigar os casos com abscessos ou outras reações locais muito intensas (edema e/ou vermelhidão extensos, limitação de movimentos acentuada e duradoura); notificar também o aumento exagerado de determinada(s) reação(ões) locais associada(s) eventualmente a erros de técnica ou a lote vacinal (“surtos”).

Conduta

a) Tratamento

  •  Analgésico, se necessário;
  • Compressas frias, nas primeiras 24-48 horas após a aplicação, nos casos de dor e reação locais intensas;
  • Os abscessos devem ser submetidos à avaliação médica, para a conduta apropriada.

b) Contraindicação para doses subsequentes

Não há.

FEBRE

Elevação da temperatura axilar acima de 37,5 ºC. É uma resposta fisiológica à administração de antígenos, com produção de citocinas inflamatórias que atuam no hipotálamo, com liberação de prostaglandinas e elevação da temperatura. Promove a resposta imunológica. Pode também ocorrer pela administração de substâncias tóxicas contaminantes, como a endotoxina, ou ser secundária a processos inflamatórios inespecíficos, como abscessos locais.

A febre pode ocorrer logo após a aplicação de vacinas não vivas (como na vacina tetravalente, vacina meningocócica B/C etc.) ou alguns dias depois de vacinas vivas (como na vacina tríplice viral). É possível que se deva a alguma infecção intercorrente ou desidratação, portanto, a criança deve ser examinada quando a febre for alta ou fugir do padrão esperado para o tipo de vacina aplicada.

Notificação e investigação

Notificar e investigar se detectada com intensidade maior ou igual a 39,0ºC e frequência acima do esperado (“surtos”) ou associadas eventualmente a lotes.

Conduta

a) Tratamento

Quando a febre se deve à vacinação, o quadro geralmente é benigno e autolimitado.

  • Manter a pessoa em repouso, em ambiente bem ventilado, administrar água e outros líquidos apropriados, tais como o leite materno, terapia de reidratação oral e considerar o uso de antitérmico.

Antitérmicos: paracetamol, de preferência. Dosagem (crianças e adultos): 10 a 15mg/kg/dose (dose máxima 750mg) até de 6/6 horas.

  • Nos casos de febre muito alta sem resposta ao paracetamol, pode-se usar dipirona, 15mg/kg/dose, por via oral.

Antitérmico profilático: utilizá-lo quando na dose anterior houve febre elevada ou história prévia de convulsão febril. Administrar no momento da vacinação e depois repetir de 6/6 horas durante 24 a 48 horas. Usar de preferência o paracetamol, na dose já indicada.

Ficar atento para a possibilidade de infecção intercorrente, que pode necessitar de tratamento apropriado.

b) Contraindicação para doses subsequentes

Não há. Considerar a conveniência de antitérmico profilático.

 

CONVULSÃO
  • Febril

É um problema neurológico comum na infância. As crises convulsivas agudas febris são observadas geralmente entre os 3 meses e os 6 anos de idade, com maior frequência entre os 12 e 18 meses, incidindo em cerca de 3% da população infantil, sem evidência de infecção intracraniana, de doença neurológica aguda ou de lesão neurológica prévia. Frequentemente está associada a processo infeccioso fora do sistema nervoso central. As infecções mais comuns são as das vias aéreas superiores, de etiologia viral. Pode ocorrer após a vacinação, principalmente contra a coqueluche e o sarampo, devido à febre que eventualmente sucede a aplicação desses imunobiológicos.

O cérebro imaturo é muito sensível às mudanças bruscas de temperatura. A crise convulsiva pode se manifestar no início da febre podendo ser o primeiro sinal clínico da doença de base. Ocorre principalmente com febre elevada, porém acontece também em febre baixa.

O exame neurológico é geralmente normal. A crise convulsiva febril é, em geral, do tipo clônico, tônico-clônico generalizada e com manifestações neurológicas pós-convulsivas discretas. É geralmente de curta duração, podendo, entretanto, ocorrer crises múltiplas e prolongadas, circunstâncias em que a pesquisa de doença neurológica, especialmente meningite, é obrigatória. O fator preditivo mais importante para a ocorrência da primeira crise é a história familiar de crises convulsivas agudas febris.

O diagnóstico é essencialmente clínico. Os exames complementares são úteis para o diagnóstico etiológico da febre. Na presença de sintomas ou sinais sugestivos de meningite ou estado clínico muito comprometido e na ausência de etiologia demonstrável, principalmente em crianças com menos de 18 meses de idade, aconselha- se exame de líquido cefalorraquidiano.

Notificação e investigação

Notificar e investigar todos os casos.

Conduta

Deve-se oferecer, repetidamente, água, leite materno e outros líquidos apropriados às crianças com febre, sobretudo nos dias muito quentes. Mantê-las em ambiente ventilado e longe do sol ou de outras fontes de calor. A fase aguda da crise febril deve ser tratada como qualquer outra convulsão.

Embora a maioria das crises cesse espontaneamente em poucos minutos existem aquelas mais prolongadas que exigem tratamento. Nestes casos, devem ser adotadas as medidas básicas de suporte, ao mesmo tempo em que se combate a febre com antitérmicos e a crise com drogas anticonvulsivantes.

a) Tratamento

  • Colocar o paciente em decúbito lateral, com o corpo inclinado, de modo que a cabeça fique abaixo do nível do restante do corpo (Trendelenburg);
  • Aspirar secreções;
  • Afrouxar as roupas;
  • Proteger a língua, com gaze dobrada entre os dentes;
  • Aplicar anticonvulsivante: o medicamento de escolha para a terapêutica inicial é o diazepan, administrado por via intravenosa, lentamente, na dose de 0,04 a 0,2mg/kg, velocidade de 1mg por minuto. Esse medicamento não deverá ser aplicado caso a crise tenha cessado espontaneamente. Pode também ser utilizada a via retal, na dose de 0,5 mg/kg. Dose máxima: 10mg/dose. É droga de meia-vida curta, com duração pequena de ação terapêutica. O fenobarbital pode ser utilizado como alternativa inicial quando não houver diazepínico disponível ou para dar continuidade ao tratamento. Sua atividade é duradoura, por ter meia-vida prolongada. Dose de ataque: 10mg/kg, por via intramuscular;
  • Oxigênio úmido, se necessário (cianose, mesmo após aspiração);
  • É comum a criança dormir, após a crise, mesmo sem medicação; não se deve acordá-la;
  • Encaminhar para avaliação neurológica, se for o primeiro episódio de crise convulsiva.

b) Contraindicação para doses subsequentes

Quando a convulsão for associada à vacina tríplice DTP/Tetravalente, completar o esquema vacinal com a vacina tríplice acelular (DTPa), com administração de antitérmico profilático e demais precauções indicadas.

  •  Afebril

É rara em associação com vacina e necessita de avaliação e acompanhamento neurológico. O tratamento da fase aguda é semelhante ao da convulsão febril, com exceção do uso do antitérmico.

 

REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE
  •  Eventos adversos compatíveis com hipersensibilidade de tipo I (imediata)

São as reações mediadas por IgE, alérgicas, também denominadas anafilaxia e reações anafiláticas.

A reação anafilática induzida pela aplicação da vacina pode estar associada com:

  • Reações ao ovo de galinha, como as vacinas contra febre amarela e influenza;
  • Reação à gelatina, usada como estabilizador em algumas vacinas, como a tríplice viral;
  • Reação a alguns antibióticos (por exemplo, kanamicina) contidos em algumas vacinas;
  • Reação a alguns dos componentes do próprio imunógeno.

 

A anafilaxia é uma reação alérgica generalizada e aguda, podendo haver comprometimento simultâneo de vários sistemas orgânicos. Apresenta-se com as seguintes manifestações:

  • Dermatológicas (prurido, angioedema, urticária generalizada e/ou eritema);
  • Cardiocirculatórias (hipotensão, arritmias, choque, etc.);
  • Respiratórias (edema de laringe com estridor, dificuldade respiratória, tosse, espirros, dispneia, sibilos, sintomas nasais ou oculares: congestão nasal, rinorreia, congestão conjuntival);
  • Gastrointestinais (náuseas, vômitos e diarreia).

Quanto à gravidade podem ser classificadas em reações alérgicas graves e não graves.

 Manifestações alérgicas graves: choque anafilático

São reações alérgicas que ocorrem geralmente em menos de duas horas após a aplicação de vacinas e soros (ou medicamento), principalmente na primeira meia hora, sendo extremamente raras em associação com as vacinações. Contraindicam doses subsequentes com qualquer um dos componentes do agente imunizante que provocou o choque anafilático.

O choque anafilático caracteriza-se por instalação súbita de sinais de colapso circulatório com diminuição ou abolição do tônus muscular, palidez, cianose, resposta diminuída ou ausente aos estímulos, depressão ou perda do estado de consciência, hipotensão ou choque, e algumas vezes, parada cardíaca associada ou não a alterações respiratórias.

Diagnóstico diferencial importante deve ser feito com a reação vasovagal, caracterizada por náusea, palidez, sudorese, bradicardia, hipotensão, fraqueza e às vezes desmaio, mas sem prurido, urticária, angioedema, taquicardia e broncoespasmo, mais frequente em adolescentes. Deve ser feito também o diagnóstico diferencial com episódio hipotônico-hiporresponsivo.

Notificação e investigação

Notificar e investigar todos os casos.

Conduta

Toda unidade que aplica imunobiológicos (ou medicamentos) deve ter material de reanimação cardiorrespiratória, com os medicamentos dentro do prazo de validade. É preciso que o pessoal médico e de enfermagem esteja treinado em relação às condutas para tratamento do choque anafilático. A rapidez do tratamento é fundamental, devendo ser feito no local do primeiro atendimento, pelo menos inicialmente. O medicamento mais importante e que deve ser usado inicialmente é a adrenalina, em segundo lugar a prometazina.

a) Tratamento das reações alérgicas graves

As ações descritas abaixo devem ser realizadas rápida e simultaneamente:

  • Entre em contato com o serviço de emergência, chamando inclusive uma ambulância;
  • Coloque o paciente em local apropriado em posição de Trendelemburg, se possível;
  • Administrar 0,01ml/kg (máximo de 0,3ml em crianças e 0,5ml em adultos) de adrenalina a 1:1.000 por via subcutânea ou intramuscular, repetido a cada 10-15 minutos, se necessário;
  • Mantenha as vias aéreas desobstruídas.
  • O2 sob máscara ou Ambu ou intubação, segundo indicado e possível;
  • Prometazina (Fenergan) 0,5 a 1,0mg/kg IM ou difenidramina (Benadryl) 1 a 2mg/kg IV lento;
  • Encaminhar para ambiente hospitalar e deixar em observação por 24 horas devido ao risco de recorrência (bifásico).

Quando houver o risco aumentado de reação de hipersensibilidade (história prévia de hipersensibilidade após uso de um imunobiológico ou algum de seus componentes), recomenda-se a administração em ambiente hospitalar. Por isso a importância de uma triagem criteriosa.

b) Contraindicação para doses subsequentes

Sim, de todos os componentes vacinais do imunobiológico causador.

 

Manifestações alérgicas menos graves

São reações alérgicas sem sinais de insuficiência respiratória e ou colapso circulatório.

Notificação e investigação

Notificar e investigar todos os casos.

Conduta

a) Tratamento

  • Anti-histamínicos via oral no caso de urticária ou exantema pruriginoso;
  • Corticosteroides, na dependência da intensidade e tipo das manifestações alérgicas.

b) Contraindicação para doses subsequentes

As doses subsequentes devem ser aplicadas com precauções, preferencialmente em ambiente hospitalar.

 

  • Eventos adversos compatíveis com hipersensibilidade de tipo II (citotóxica)

É uma reação imunológica anômala e indesejável, em que anticorpos fixam-se a células do próprio corpo (autoimunidade), provocando sua destruição.

Nos eventos neurológicos pós-vacinais, como por exemplo, na Síndrome de Guillain Barré, provavelmente esse mecanismo imunológico está envolvido.

Notificação e investigação

Notificar e investigar todos os casos.

Conduta

a) Tratamento

Encaminhar para o especialista.

b) Contraindicação para doses subsequentes

Sim.

 

  • Eventos adversos compatíveis com hipersensibilidade de tipo III (por complexo imune)

A magnitude da reação depende da quantidade de complexos imunes formados, bem como de sua distribuição no organismo. Quando os complexos são depositados próximos ao local de aplicação da vacina ou soro, denomina-se reação de Arthus.

Ocorre quando o antígeno injetado forma complexos imunes com anticorpos pré-existentes no local de aplicação. Surgem eritema, edema, enduração e petéquias que podem aparecer cerca de duas horas após a injeção, alcançam máxima intensidade entre 4 e 6 horas e em geral diminuem progressivamente. Quando os complexos imunes depositam-se em muitos tecidos, denomina-se doença do soro, pois são mais comuns após a aplicação de soros, geralmente de origem não-humana (equina). Aparecem febre, aumento de gânglios linfáticos, lesões urticariformes com prurido discreto (eritema polimorfo), às vezes petéquias, artrite e glomerulonefrite. Pode haver plaquetopenia e a velocidade de hemossedimentação costuma ser elevada. Essas manifestações ocorrem de 5 a 21 dias após a administração do soro, mais comumente de 7 a 12 dias.

Em geral, as petéquias que às vezes ocorrem alguns dias após a aplicação de algumas vacinas, como a tríplice DTP ou a vacina meningocócica do sorogrupo B, devem-se à formação de complexos imunes.

Notificação e investigação

Notificar e investigar todos os casos.

Conduta

a) Tratamento

  • Anti-histamínicos, e nos casos mais graves corticosteroides;
  • Oferecer líquidos com frequência.

b) Contraindicação para doses subsequentes

Não administrar dose de reforço até dez anos depois dessa última dose.

Nos casos de reação à aplicação de soros de origem equina, se for necessário repetir imunização passiva, devem ser utilizadas as imunoglobulinas humanas, quando possível. Na impossibilidade destas, fazer administração de soro heterólogo com pré-medicação e acompanhar o paciente nos 10 dias seguintes.

 

  • Eventos adversos compatíveis com hipersensibilidade de tipo IV (tardia)

Doenças desmielinizantes

Reações de hipersensibilidade anômala e indesejável, em que linfócitos T citotóxicos agridem a bainha de mielina dos nervos, com a participação de outros mecanismos imunológicos, como anticorpos.

Podem ocorrer raramente, após o uso de algumas vacinas, como a vacina contra raiva preparada em tecido nervoso (Síndrome de Guillain Barré), ou mesmo a tríplice viral (encefalomielite aguda disseminada, Adem).

Notificação e investigação

Notificar e investigar todos os casos. O neurologista deve participar da investigação.

Conduta

a) Tratamento

A ser orientado pelo neurologista.

b) Contraindicação para doses subsequentes

Sim.

 

Alergia de tipo tardia local

O timerosal é usado como conservante de várias vacinas, como DTP, DT, dT, TT, meningocócica B/C, etc. O timerosal pode provocar dermatite de contato mediada por células (hipersensibilidade de tipo IV, tardia). Caso uma pessoa tenha alergia cutânea ao timerosal, pode apresentar após a vacinação um discreto aumento do processo inflamatório local nos primeiros dias após a vacinação.

A alergia à neomicina, contida em algumas vacinas, em geral segue o mesmo padrão da alergia ao timerosal.

Notificação e investigação

Desnecessárias.

Conduta

a) Tratamento

Geralmente desnecessário.

b) Contraindicação para doses subsequentes

Não. Orientar a família.

 

EVENTOS ADVERSOS DE NATUREZA MAL DEFINIDA

 

  • Episódio hipotônico-hiporresponsivo

Admite-se que seja uma reação sistêmica inflamatória exagerada a componentes vacinais, especialmente à endotoxina, que existe principalmente na vacina celular contra coqueluche. A endotoxina também pode existir por problemas de contaminação de qualquer vacina por germes gram-negativos. Ocorre nas primeiras horas após a aplicação da vacina e o seu prognóstico é benigno.

Notificação e investigação

Notificar e investigar todos os casos.

Deve-se considerar a possibilidade de intercorrência infecciosa (diagnóstico diferencial).

Conduta

a) Tratamento

Conservador, oferecendo água e leite materno, ambiente ventilado. Precauções especiais para evitar bronco aspiração e, se necessário, antitérmicos. Observação rigorosa, até a resolução do quadro.

b) Contraindicação para doses subsequentes

Utilizar preferencialmente a vacina DTP acelular em dose subsequente.

 

 

Referências: